Qui trình siêu âm cấp cứu tại giường
I. ĐẠI CƯƠNG
Siêu âm tim cấp cứu tại giường là một kỹ thuật thăm dò không xâm nhập
rất cần thiết trong hồi sức cấp cứu các bệnh nhân (bn) nặng, giúp cho các bác
sĩ lâm sàng chẩn đoán nhanh một số các rối loạn tim mạch, từ đó đưa ra biện pháp
điều trị tích cực và hiệu quả cho
bn.
II. CHỈ
ĐỊNH
- Nhồi máu cơ
tim
- Tràn dịch màng tim, tràn máu màng
tim.
- Sùi van
tim.
- Tình trạng sốc: sốc tim, sốc nhiễm
khuẩn…
- Theo dõi hiệu quả của phương pháp điều
trị.
III. CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
Không có chống chỉ
định.
IV.
CHUẨN
BỊ
1.
Nhân viên y tế: 1
bác sĩ và 2 điều
dưỡng.
- Bác
sĩ đã được đào tạo về siêu âm
tim:
+ Đội
mũ, đeo khẩu trang, rửa
tay.
+
Ngồi bên phải của người
bệnh.
+
Tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu
âm.
-
Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu
trang.
+ 01 Điều dưỡng theo dõi các chức năng sống, đảm bảo hô hấp và đường truyền tĩnh
mạch cho bệnh nhân trong quá trình làm siêu
âm.
+ 01 Điều dưỡng phụ giúp bác sĩ trong quá trình làm thủ thuật: thay đổi tư thế
bệnh nhân.
2.
Phương tiện
-
Máy siêu âm có chức năng siêu âm tim,
mạch.
-
Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết
áp.
-
Gel siêu âm: 1
lọ
-
Gạc sạch vô khuẩn: 1
gói
3.
Bệnh
nhân
-
Giải thích cho bn, gia đình bn biết lợi ích của siêu âm tim tại
giường.
-
Bn nằm ngửa hơi nghiêng về bên trái, đầu cao 300 (nếu
không có hạ huyết áp).
-
Mắc điện tâm đồ đồng thời trong lúc làm siêu
âm.
-
Bn có thở máy phải chú ý đảm bảo tình trạng hô hấp cho bn trong quá trình làm
siêu âm.
-
Bn có truyền các thuốc vận mạch phải chú ý đảm bảo đường truyền tĩnh mạch trong
quá trình làm siêu âm.
4. Hồ
sơ bệnh án
-
Ghi phiếu chỉ định siêu
âm tim.
- Ghi
các thông số đo được vào tờ phiếu kết quả siêu âm tim và
dán vào bệnh
án.
V.
CÁC BƯỚC TIẾN
HÀNH:
1.
Siêu âm 2D:
cho phép khảo sát cấu trúc quả tim đang hoạt
động
1.1.
Mặt cắt cạnh ức
trái
Đầu
dò đặt ở bờ trái xương ức, khoang liên sườn 3 hoặc 4, hoặc
5.
*
Mặt cắt theo trục
dọc:
Cho
phép khảo sát buồng tống máu thất phải, van động mạch chủ (ĐMC), ĐMC lên, vách
liên thất, thất trái, van hai lá (HL), vòng van HL, các dây chằng van HL, nhĩ
trái, thành sau thất trái, ĐMC ngực ở hình ảnh cắt
ngang.
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
- Sùi van tim: van ĐMC, van
HL
- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van
HL..
- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ
trái...
- Sự vận động bất thường của VLT, thành sau thất trái trong nhồi máu cơ tim,
tràn dịch màng tim gây ép tim
cấp.
- Đứt dây chằng van
HL
- Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, nếu số lượng
nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành trước thất
phải.
*
Mặt cắt theo trục
ngang:
Thẳng
góc với trục dọc của tim (xoay đầu dò 900theo chiều kim đồng hồ), có
3 mặt cắt từ trên xuống dưới (mặt cắt qua gốc các mạch máu lớn, mặt cắt ngang
qua van HL, mặt cắt ngang cột
cơ)
- Mặt cắt qua gốc các mạch máu lớn: quan sát được ĐMC, van ĐMC có hình chữ “Y“,
nhĩ trái, nhĩ phải, vách liên thất, van ba lá, buồng tống máu thất phải, van ĐM
phổi, thân ĐM phổi, 2 nhánh ĐM phổi phải và ĐM phổi trái, ĐM vành
trái.
- Mặt cắt ngang van HL: giúp thấy được van HL nằm giữa thất
trái
- Mặt cắt ngang cột cơ: thấy được 2 cột cơ (trước bên và sau giữa), thất phải
nhỏ hơn thất trái và nằm phía trước bên thất trái, có thể thấy được ĐMC xuống
(cắt ngang) nằm sau thất
trái.
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
- Van ĐMC: có thể thấy dày từng lá van ĐMC, van ĐMC chỉ có 2
lá.
- Van HL: dầy mép van, hẹp van
HL
- Sự vận động bất thường của VLT, thành sau thất trái trong nhồi máu cơ tim,
tràn dịch màng tim gây ép tim
cấp.
-
Tràn dịch màng tim: có khoảng trống siêu âm thành sau thất trái, nếu số lượng
nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở thành trước thất
phải.
-
Hẹp ĐM
phổi.
1.2.
Các mặt cắt từ mỏm
tim
Bn
nằm ngửa hoặc nghiêng trái, đầu dò đặt ở mỏm tim, hướng từ mỏm đến đáy
tim.
*
Mặt cắt 4 buồng: khảo sát được cấu trúc tim theo chiều dọc (2
buồng thất, vách liên thất (VLT), hai buồng nhĩ, van HL, van BL, các tĩnh mạch
phổi đổ về nhĩ
trái.
*
Mặt cắt 2 buồng: từ mặt cắt 4 buồng xoay đầu dò
900 theo chiều kim đồng hồ sẽ được mặt cắt 2 buồng, khảo
sát được thất trái, nhĩ trái, thành trước thất trái, thành dưới thất
trái.
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
- Sùi van tim: van HL, van
BL
- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van
HL..
- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ
trái...
- Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim,
tràn dịch màng tim gây ép tim
cấp.
- Đứt dây chằng van
HL
- Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở
thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng), khoảng trống siêu âm thành
dưới thất trái (mặt cắt 2
buồng).
1.3.
Mặt cắt dưới bờ
sườn
Bn
nằm ngửa, đầu gối hơi gập, đầu dò đặt ở thượng vị dưới mũi
ức
*
Mặt cắt 4 buồng: cho thấy các cấu trúc tim tương tự như mặt 4
buồng từ
mỏm.
*
Mặt cắt trục ngang: có thể cắt theo đáy tim thấy được ĐMC và
thân ĐM phổi, cắt ngang van HL, ngang cột cơ, ngang TM chủ dưới và nhĩ
phải.
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
- Sùi van tim: van HL, van
BL
- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van
HL..
- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ
trái...
- Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim,
tràn dịch màng tim gây ép tim
cấp.
- Đứt dây chằng van
HL
- Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở
thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng). Quanh thất trái (mặt cắt
trục
ngang).
1.4.
Các mặt cắt trên hõm
ức
*
Theo trục dọc: thấy
được cung ĐMC và các nhánh thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh gốc trái, ĐM dưới đòn
trái, ĐMC lên, ĐMC xuống, eo ĐMC, ĐM phổi phải cắt
ngang
*
Theo trục ngang: từ
mặt cắt trục dọc, xoay đầu dò 900 ngược chiều kim đồng
hồ sẽ được một mặt cắt trục ngang thấy được cung ĐMC cắt ngang, ĐM phổi phải
theo chiều dọc, TM chủ trên và TM vô danh, nhĩ trái và các TM
phổi.
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
- Hẹp eo
ĐMC
- Phình, tách ĐMC đoạn
quai.
2.
Siêu âm
TM
Sóng siêu âm thẳng góc với cấu trúc tim, giúp đo được bề dày, bề rộng các cấu
trúc này.
Đầu
dò đặt ở bở trái xương ức khoang liên sườn 3 hoặc 4, đầu dò tạo với mặt phẳng
lồng ngực một góc 800 -
900.
*
Vị trí mặt cắt ngang
thất:
Thiết
đồ cạnh ức trái (trục dài hoặc trục ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đo dặc các
kích thước của thất trái trên siêu âm TM (theo hiệp hội siêu âm tim mạch hoa
kỳ).
Cắt
ngang thất trái ngay sát bờ tự do của van HL, từ trước ra sau sẽ thấy các cấu
trúc: thành ngực phía trước, thành trước thất phải, buồng thất phải, VLT, buồng
thất trái, thành sau thất trái, thượng tâm mạc dính sát ngoại tâm mạc cho hình
ảnh siêu âm đậm. Mặt cắt này cho phép
đo
-
Vào cuối thời kỳ tâm trương (khởi đầu sóng Q của phức bộ QRS trên ĐTĐ) đường
kính thất phải, bề dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau
thất trái
-
Vào cuối thời kỳ tâm thu (đo ở vị trí vách liên thất đạt được độ dày tối đa) bề
dày vách liên thất, đường kính thất trái, bề dày thành sau thất
trái.
-
Thể tích tống máu thất trái, từ đó có thể tính được cung lượng
tim.
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
- Di động bất thường van HL: di động song song trong hẹp van
HL
- Bề dầy VLT (bt: tâm trương 7,5 ± 1mm; tâm thu 10 ± 2
mm)
-
Thành sau thất trái (bt: tâm trương 7,0 ± 1 mm; tâm thu 12 ± 1 mm)
- Di động bất thường VLT, thành sau thất trái: giảm di động, di động nghịch
thường trong nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim gây ép tim
cấp.
- Đường kính thất phải (bt 16 ±
4mm)
-
Đường kính thất trái (bt: tâm trương 46 ± 4 mm,tâm thu 30 ± 3
mm)
- Thể tích thất trái tâm trương ( 101 ± 17 ml) và tâm thu (37 ± 9 ml), thể tích
tống máu thất
trái.
- Phân số co rút cơ thất trái (%D: 34 ±
6)
- Phân số tống máu thất trái (EF: 63 ± 7
%)
- Tràn dịch màng tim: nếu khoảng trống siêu âm ở sau thất trái thời kỳ tâm thu,
tâm
trương.
*
Vị trí mặt cắt ngang van ĐMC và nhĩ
trái
Từ
trước ra sau sẽ thấy các cấu trúc thành trước lồng ngực, thành trước thất phải,
buồng tống máu thất phải, thành trước ĐMC nối liền bằng vách liên thất, sự liên
tục của van HL-ĐMC, buồng nhĩ trái, thành sau nhĩ
trái.
Chỉ
quan sát được 2 trong 3 lá van sigma của ĐMC: lá vành phải và lá không vành. Vận
động các van sigma ĐMC khi mở tạo thành “hình hộp“. Mặt cắt này cho phép
đo:
-
Đường kính cuối tâm trương ĐMC (bt: 28 ± 3
mm)
-
Biên độ mở van
ĐMC
-
Đường kính cuối tâm thu của nhĩ trái (bt: 31 ± 4
mm)
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
- Sùi van tim: van HL, van
BL
- Hẹp van HL, dầy, vôi hóa van
HL..
- Huyết khối trong buồng nhĩ trái, u nhầy nhĩ
trái...
- Sự vận động bất thường của VLT, thành bên thất trái trong nhồi máu cơ tim,
tràn dịch màng tim gây ép tim
cấp.
- Tràn dịch màng tim: nếu số lượng nhiều có thể thấy được khoảng trống siêu âm ở
thành bên thất phải và thất trái (mặt cắt 4 buồng). Quanh thất trái (mặt cắt
trục
ngang).
3.
Siêu âm Doppler
Hiệu ứng doppler được phát sinh khi sóng siêu âm với một tần số
fi được phát ra gặp một cấu trúc đang chuyển động, dội
trở lại với tần số fr, hiệu số fi và
frlà
fd
2fi x V x
cosθ
fd =
-------------------------
C
V:
vận tốc dòng máu theo
cm/sec
θ:
góc hợp bởi chùm siêu âm tới fi và chiều di chuyển của
cấu trúc. Trong tim mạch cấu trúc là dòng máu, đại diện là hồng
cầu
C:
vận tốc của sóng siêu âm trong mô sinh vật (1560
cm/sec).
Mục đích của siêu âm doppler: khảo sát huyết động không xâm
nhập
3.1.
Các dạng của siêu âm doppler: doppler
xung, doppler liên tục, doppler màu (một dạng đặc biệt của doppler
xung).
*
Doppler xung: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được thực
hiện bởi 1 tinh thể, do đó chùm siêu âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội
sau 1 khoảng thời gian chậm chễ (time delay) mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu
cần thăm
dò.
*
Doppler liên tục: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được
thực hiện bởi 2 tinh thể khác nhau của đầu dò, do đó không có hạn chế về tốc độ
máu.
*
Doppler màu: là doppler xung mà vận tốc và chiều di chuyển của
dòng máu được thể hiện bằng mầu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau. Theo
qui ước, khi dòng chảy hướng tới đầu dò ta có màu đỏ, và màu xanh khi dòng chảy
đi xa đầu
dò.
3.2.
Khảo sát các dòng chảy bình
thường
*
Dòng chảy qua van HL: ghi tốt nhất ở mặt cắt 4 buồng từ
mỏm
Thời kỳ tâm trương: hai sóng dương, gồm sóng E (sóng đổ đầy đầu tâm trương của
thất trái) và sóng A (sóng đổ đầy khi nhĩ trái co
bóp)
Có thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van HL (dòng phụt ngược ở
thời kỳ tâm
thu)
*
Dòng chảy qua van ĐMC: thường ghi được ở mặt cắt 5 buồng từ
mỏm, hoặc mặt cắt cạnh ức phải, hoặc mặt cắt trên hóm ức là sóng tâm thu lên
nhanh, xuống nhanh. Phổ dương hay âm tùy vị trí mặt
cắt.
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van ĐMC (dòng phụt ngược ở thời
kỳ tâm
trương)
*
Dòng chảy qua van ba lá: thường ghi được mặt cắt 4 buồng từ
mỏm, mặt cắt cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng dưới bờ sườn. Phổ của dòng van ba lá
cùng dạng với phổ của dòng dòng van HL (phổ có dòng dương). Trong thời kỳ tâm
thu có thể thấy dòng hở van BL (phổ có dòng
âm)
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của
tim:
-
Hở van BL (dòng phụt ngược ở thời kỳ tâm
thu)
-
Tăng áp ĐM phổi: chênh áp qua van thời kỳ tâm thu > 30
mmHg
*
Dòng chảy qua van ĐM phổi: thường ghi được ở mặt cắt cạnh ức
trái. Thời kỳ tâm thu, phổ có dòng âm. Thời kỳ tâm trương có thể có phổ của hở
van ĐM phổi (phổ có dòng
dương).
Có
thể phát hiện các biểu hiện bệnh lý của tim: hở van ĐM phổi (dòng phụt ngược ở
thời kỳ tâm
trương)
VI. THEO DÕI :
-
Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trong
quá trình làm siêu
âm
-
Các thông số máy thở (nếu bn đang thở máy).
0 nhận xét: